心臓弁膜症

心臓と弁

心臓は4つの部屋に分かれています(右心房、右心室、左心房、左心室)。それぞれの部屋を通って血液は循環していますが、各部屋の出口には逆流防止弁(三尖弁、肺動脈弁、僧帽弁、大動脈弁)がついており、血液の流れを一方通行に制御しています。

部屋が4つあるので弁も4つあります。これらの弁が何らかの原因で破壊され機能不全になり心臓や肺に負担がかかる病気が心臓弁膜症です。

機能不全には、弁の開口部が狭くなり血液がうまく流れない狭窄症と弁がきれいに合わさらないため逆流する閉鎖不全症(逆流症)があります。どの弁が機能不全になるか、狭窄症か閉鎖不全症かで症状が少し違いますが、息切れ、動悸、胸痛などが代表的なものです。

治療方法

心臓弁膜症は弁自体の変化が原因で起こる病気ですので、薬物などの治療で弁の破壊を修復し狭窄や逆流を抑えることは原則的にできません。あくまで薬物投与などにより心臓への負担を軽くして症状を抑えたり心臓の機能を維持することのみ可能です。しかし、弁は破壊されたままであるため、機能が低下し薬物療法などでは維持することが難しい場合は手術による治療が必要となります。

また、心臓弁膜症では弁の破壊が高度であるにもかかわらず症状が軽い場合があります。これは心臓が弁の機能不全を補いながら動いているからです(代償作用)。そのため重い症状が出たり心不全に陥った時点では、既に心臓機能がかなり低下していることがあります。

この時に手術を行っても低下した機能が十分回復しない可能性があるため、最近では症状が軽度であっても弁の破壊が強い場合は、心臓の機能があまり低下しないうちに手術を行うことで、良好な心臓機能を生涯にわたって維持するような方向にあります。

手術方法

心臓弁膜症に対する手術方法には２つあります。1つは弁形成術、もう1つは弁置換術です。

弁形成術は元々の壊れている弁を縫合したり切開するなどして修復し機能不全を改善する方法です。弁置換術は新しく人工弁に置き換える方法です。いずれの方法にも有利な点と不利な点があります。弁形成術は人工弁を植え込むことがないため、それに伴う血栓形成が少なく脳梗塞の発生など塞栓症の危険性が低くなります。

一方、弁置換術では弁形成術に比べ塞栓症の危険性は少し高くなりますが、新しい弁を植え込むことで再発の危険性は弁形成術より低くなります。どちらの手術方法が良いかは患者さんの年齢や心臓の状態など、総合的に判断して決めています。

但し、最近では心房細動に対する手術を積極的に行っており弁形成術の有用性が向上しています。
（心房細動に対する手術の項をご参照ください）

人工弁について

人工弁には２つの種類があります。1つは機械弁、もう1つは生体弁です。

機械弁は金属で作られた人工弁です。生体弁は動物の組織(牛や豚)を加工して作られています。当院では牛の組織を加工して作られた人工弁を採用しています。どちらの人工弁にもやはり有利な点と不利な点があります。それは血栓形成の問題と耐久性です。機械弁は生体弁に比べ血栓形成が多い特徴があります。従って機械弁では抗凝固療法(血栓予防のため血液をサラサラにする薬剤を服用すること)を厳密に行う必要があります。

また、出血を伴う他の疾患(出血性胃潰瘍や脳出血など)を併発した場合、抗凝固療法を中止し出血を止める必要が出てきますが、その代り血栓形成の危険性が高まる可能性があります。生体弁は血栓形成が低いため、そのような場合でも機械弁に比べ血栓形成の危険性が若干低くなる可能性があります。
一方、耐久性では機械弁の方が数十年以上と長く生体弁では短くなります。但し、生体弁でも15～20年の耐久性はあるといわれています。

どちらの人工弁を使用するかは、患者さんの年齢や心臓の状態などを総合的に判断し決定していますが、概ね若年の方は機械弁を、年齢が高くなると生体弁を選択する傾向があります。それは、若年の方は長期間の耐用年数が必要であり、またご高齢になると脳梗塞や他の疾患に罹患する確率が高くなり、より血栓形成の少ない人工弁を選択した方が良いと考えられるからです。

人工弁の種類	材料	有利な点	不利な点
機械弁	金属	耐久性が長い	血栓形成が多い
生体弁	動物(牛や豚)の組織	血栓形成が少ない	耐久性が少し短い (15～20年)

心房細動(不整脈)のこと

心臓弁膜症では心房細動という不整脈が併発していることがあります(心臓弁膜症などの疾患が無くても心房細動単独である場合があります)。心房細動は心臓の４つの部屋の内、２つの心房(右心房と左心房)が震えるような収縮を起こしている不整脈です。

規則的な収縮がなく心房で血液が停滞しやすくなり血栓が形成されやすくなり、脳梗塞を引き起こす可能性があります。心臓弁膜症の手術で、弁形成術や生体弁による弁置換術を行い血栓形成に有利な治療を行っても、心房細動があると血栓形成の危険性が高くなってしまします。

そこで、心房細動をなくす手術を積極的に行い血栓形成の危険性をできるだけ低く抑える努力をしています。

スーチャーレス人工弁

大動脈弁狭窄症は、大動脈弁が動脈硬化等のため硬化して開かなくなり、呼吸困難、胸痛、失神、突然死を来す疾患ですが、先進国では平均寿命の延伸により患者数が急増しています。循環器領域では、弁膜症に対するカテーテル治療が進み、とくに大動脈弁狭窄症に対するカテーテル的大動脈弁留置術(TAVI)は、この疾患の管理・治療に大きな変革をもたらしています。当院では2019年よりTAVIを導入し県内のみならず国内でもトップクラスの成績です。
しかし、TAVI治療が解剖学的形態から困難、あるいは他の心臓血管外科手術との複合疾患のため開胸下に人工弁置換が必要な患者様に対しても更に新しい治療方法が行えるようになりました。
通常、外科的治療では人工心肺を使用し心停止させて機能しなくなった弁を、カーボン製の機械弁や、牛の心膜を加工した生体弁などに置き換えます。
しかし、これらの人工弁はおよそ15針使い縫い付けて固定するために少なくとも1時間半程度の心臓を止める時間が必要です。そのため患者様への負担が多くなる場合がありました。
外科的手術が必要となる場合にも、手術での負担を更に軽減するために当院では2021年1月から、スーチャーレス人工弁の使用を開始しました。
文字通り縫合すること無くステントで生体に固定するため、手術時に6割程度心臓停止の時間を短縮することが可能で合併症の低減が期待できる人工弁です。
2017年に薬事承認されましたが、その使用には指導制度を取っているため、全国でもこの手術を受けられる施設は限定的で、栃木県内では初めての導入となります。
今後は手術の身体への負担の少ない人工弁で有り、特に合併疾患を有する患者様や当院で積極的に行っている低侵襲心臓手術(MICS；ミックス)との併用でより患者様の術後のQOL(生活の質)向上と地域医療に貢献できると期待しています。